Alterações ósseas craniofaciais e de extremidades na hanseníase.

Resumo: A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução crônica, causada pelos bacilos Mycobacterium leprae e Mycobacterium lepromatosis. É endêmica em várias regiões do mundo e um problema de saúde pública no Brasil, onde a prevalência registrada em 2016 alcançou um índice de 1,10 casos por 10.000 habitantes.
Além de afetar a pele e os nervos periféricos, a hanseníase também pode comprometer os tecidos nasais e os ossos.4 Deformidades esqueléticas faciais e de extremidades são marcadores históricos e parte do estigma desta doença, entretanto, os mecanismos de base da lesão óssea induzida pela hanseníase não têm sido muito explorados em estudos.5
A paleopatologia humana estuda o passado das doenças através do exame e da interpretação dos restos biológicos e de outras fontes.6 O diagnóstico paleopatológico, quando baseado na observação macroscópica do esqueleto humano, efetua-se através da identificação de variações não-anatômicas no tecido ósseo resultantes, direta ou indiretamente, de disfunções fisiológicas.7 Por razões históricas, clínicas, epidemiológicas e culturais, o passado de doenças como a hanseníase, a sífilis e a tuberculose, tem sido alvo de atenção da paleopatologia.8
Møller-Christensen (1903-1988), médico dinamarquês, realizou os primeiros estudos sobre paleopatologia na hanseníase. Sua descoberta mais relevante diz respeito a um conjunto de alterações no esqueleto facial, que designou “fácies leprosa”, publicada em 1961. 9 A seguir, aprimorou o conceito de “fácies leprosa” definindo-a como um crânio que apresentasse as seguintes características: 1) atrofia da espinha nasal anterior; 2) atrofia e recessão da margem alveolar do maxilar, confinada à região dos incisivos, começando centralmente, no prosthion, e resultando na perda de fixação no alvéolo e eventual queda dos incisivos; 3) alterações inflamatórias na superfície superior do palato duro. 10 Estas lesões nunca haviam sido descritas na literatura médica. A hansenologia, até então, era parca em conhecimentos relativos as lesões cranianas decorrentes da doença. Seus estudos, portanto, contribuíram sobremaneira, não só em contextos arqueológicos, como também em contextos clínicos.8
Em 1992, Andersen e Manchester propuseram a substituição do termo “facies leprosa” por síndrome rinomaxilar, descrevendo uma séria de alterações ósseas com nível de detalhamento maior que a anterior. A presença destas alterações foi sugerida como sendo “patognomônica da hanseníase virchowiana”, visto ser nesta modalidade da doença, que ocorrem as extensas deformidades faciais, sobretudo, as nasais e as da região anterior do processo maxilar.11 Waldron (2009) 12 propôs a seguinte definição operacional para o diagnóstico retrospectivo da hanseníase: presença de síndrome rinomaxilar (de acordo com a definição de Andersen e Manchester, 1992) ou perda óssea concêntrica nas falanges dos pés e das mãos, podendo ainda existir osteomielite ou alterações neuropáticas das articulações dos pés ou do tornozelo.
Segundo Kumar et al. (2014) 13 as alterações ósseas na hanseníase geralmente ocorrem a longo prazo. Estas alterações são divididas em específicas, não específicas e osteoporóticas.
As alterações específicas são verificadas em pacientes com hanseníase virchowiana, e sua frequência varia de 3 a 5%.14 São devidas a invasão óssea pelo bacilo e acometem principalmente ossos da face, mãos e pés. Inicialmente, há comprometimento do periósteo, e posteriormente do córtex, esponjosa e medula. As trabéculas ósseas são invadidas por tecido de granulação, contendo macrófagos com grande quantidade de bacilos. Ocorrem fragmentação, necrose e destruição gradual das trabéculas.15 As alterações incluem a formação de cistos ósseos, lesões em favo de mel, alargamento dos forames de nutrição, erosão subarticular, erosão cortical concêntrica e periostite primária.4 Na face, a destruição do osso nasal está associada com destruição da cartilagem septal, da cartilagem alar e a parte perpendicular dos ossos vomer e etmoidal.16
As lesões ósseas não específicas são as mais comuns. Decorrem do comprometimento dos nervos periféricos, com subsequente denervação e perda da propriocepção levando à osteoartropatia neuropática. Podem ocorrer em todas as formas clínicas da hanseníase. As mãos e os pés são os locais mais frequentemente afetados.17 São encontrados reabsorção óssea distal dos dígitos, osteoartrite e osteomielite.4 Desintegração dos ossos do tarso também pode ocorrer. 18
A acro-osteólise é uma reabsorção óssea lentamente progressiva (osteólise) das falanges distais das mãos e pés. A etiopatogenia desta destruição óssea não é clara. Tem sido associada a um grupo heterogêneo de distúrbios, incluindo atividades ocupacionais, desordens reumáticas (esclerose sistêmica, artrite psoriásica) e hanseníase. Nesta é considerada como uma consequência da neuropatia sensorial e motora, trauma repetido, isquemia, osteoporose difusa, infecções e danos ósseos causados pelos granulomas específicos da doença. Pode afetar o tufo terminal da falange, que é o tipo mais comum, ou o eixo da falange distal (acro-osteólise transversa ou em banda). Na hanseníase, o padrão de bandas líticas transversais é mais comumente visto.19
A osteoporose pode ser localizada devido a imobilização ou desuso de uma extremidade paralizada, ou difusa, resultante da alta carga bacilar, da atrofia testicular com baixo nível de testosterona no sexo masculino e do uso crônico de corticosteróides sistêmicos, utilizados na terapia das reações hansênicas.17
A artrite na hanseníase pode ser dividida nos seguintes grupos: I) osteoartropatia neuropática ou pé de Charcot; II) artrite séptica; III) poliartrite aguda da reação hansênica; e IV) artrite crônica. A artrite nas reações hansênicas é de início agudo, uma poliartrite inflamatória simétrica que afeta pequenas articulações das mãos e dos pés, semelhante a Artritre Reumatóide (AR). A artrite crônica não associada às reações hansênicas, é uma poliartrite simétrica idêntica a AR, de início crônico.20
A maioria dos casos de artrite relacionada à hanseníase foi associada a episódios reacionais e, em grande número de casos, a artrite teve um curso crônico que não respondeu à terapia convencional para reações.21 Cossermelli-Messina et al. 22 descreveram 39 casos de artrite crônica não associada a reações e embora esses pacientes tivessem um alívio considerável com a terapia anti-hansênica, sua artrite nunca se resolveu completamente. O dano permanente das articulações ocorreu em alguns, principalmente nas mãos, levando a deformidades de dedos em “pescoço de cisne” e em “botoeira”.
A incidência das alterações ósseas varia em diferentes estudos. Chamberlain et al. (1931) 23 relataram lesões ósseas em 15%, Faget e Mayoral (1944) 24 em 29%, Basu (1962) 25 em 91% dos casos. Kumar et al. (2014) 13 encontraram 100% de lesões ósseas por radiologia em pacientes com hanseníase em tratamento de suas deformidades.
Swathi et al. (2014) 4, avaliaram marcadores de reabsorção óssea em 70 pacientes com hanseníase recém-diagnosticados, não tratados e compararam com 60 controles saudáveis. A excreção de cálcio urinário corrigido pelo nível de creatinina foi utilizada como marcador de reabsorção óssea e atividade de fosfatase alcalina sérica como marcador de formação óssea. O estudo encontrou um aumento do turn over ósseo na hanseníase. Este aumento da reabsorção óssea foi observado em ambos os tipos de hanseníase, pauci e multibacilar, independente da duração e da carga bacteriana.
O gene regulador do fosfato com homologia para endopeptidase no cromossoma X (PHEX) é uma Zn-metaloendopeptidase abundantemente expressa em osteoblastos e muitos outros tipos de células, como as células de Schwann e tem sido implicado no metabolismo do fosfato e no Raquitismo ligado ao X. Em estudo realizado por Silva e colaboradores (2010) 5 foi observado que o M. leprae inibe a expressão PHEX em células de Schwann e em osteoblastos e que isto pode levar a reabsorção óssea. Este foi o primeiro estudo a descrever a modulação do PHEX por um agente infeccioso. A importância desta modulação negativa, segundo os autores, é que podemos adicionar defeitos na mineralização óssea à lista dos fatores bem conhecidos que interagem para produzir a doença óssea leprosa.
Ribeiro et al. (2007) 26 avaliaram 12 pacientes recém-diagnosticados com formas tuberculóide e virchowiana da hanseníase, para massa óssea, remodelamento ósseo e hormônios relacionados ao controle mineral ósseo. Onze indivíduos controles saudáveis também foram submetidos a avaliação. Este estudo demonstrou que a perda de massa óssea é um evento precoce em pacientes com hanseníase e frequentemente já está presente ao diagnóstico.
A deformação facial como sequela da hanseníase é causada não apenas pelo nariz em sela, mas também pela regressão da maxila. A maxila suporta as estruturas externas do nariz e alterações em sua morfologia afetam muito a forma do nariz e da face. No entanto, a cirurgia plástica só tem sido realizada para a correção do nariz em sela, como uma rinoplastia de aumento (por exemplo, prótese inserção no dorso nasal), e quase nada tem sido tentado para o reparo da própria maxila deformada. Como resultado desta reconstrução limitada, as pessoas afetadas pela hanseníase frequentemente apresentam nariz em sela recorrente após a rinoplastia de aumento. Assim, há uma clara necessidade de avaliar as mudanças morfológicas precisas na maxila para tratamentos corretivos fundamentais para a síndrome rinomaxilar. 27
Pacientes com hanseníase são tratados com poliquimioterapia (PQT), consistindo no uso de Rifampicina, Dapsona por 6 meses para pacientes paucibacilares e Rifampicina, Dapsona e Clofazimina por 12 meses para pacientes multibacilares. A PQT, embora possa desinfectar os pacientes hansênicos, tem impacto limitado na perda óssea. Atualmente o Ministério da Saúde está deliberando sobre a possibilidade de adoção, pelo Governo Brasileiro, do “esquema MDTu - Multidrogaterapia Única”, que consiste na unificação dos protocolos, propondo a utilização dos três medicamentos durante um período de 6 meses, tanto para os casos pauci como para os multibacilares. Isto enfatiza a necessidade de avaliação criteriosa quanto a segurança desta nova estratégia terapêutica e seu impacto em relação as alterações ósseas. Além disso, é também imprescindível a busca por tratamentos específicos destinados a reabsorção óssea em estágios precoces da doença. 4
Assim, este estudo se justifica tendo em vista que as alterações osteoarticulares na hanseníase são eventos que ocorrem na forma mais avançada da doença, porém também podem estar presentes a época do diagnóstico. Pouco se conhece sobre o mecanismo e a sequência dos acometimentos osteoarticulares da face, mãos e pés, e, como e em que momento se pode intervir para impedir o desenvolvimento de deformidades e incapacidades. Pretende-se, portanto, estudar essas alterações ósseas e articulares por meio de exames de imagem, a fim de ampliar o conhecimento nesta área da hansenologia, promovendo a educação continuada e a capacitação dos médicos que lidam com esta doença negligenciada.

Data de início: 04/01/2016
Prazo (meses): 180

Participantes:

Papel	Nome
Coordenador	PATRÍCIA DUARTE DEPS
Aluno Mestrado	RACHEL AZEVÊDO SERAFIM
Aluno Doutorado	RACHEL BERTOLANI DO ESPIRITO SANTO